全日本ゼンニホン空カラ手テ道ミチ光春館コウシュンカン
         会カイ 員イン 登ノボル 録リョク 書ショ
フリガナ 　 　 性別セイベツ 生ショウ 年トシ 月ツキ 日ヒ 　 　 年齢ネンレイ 血液型ケツエキガタ
　氏シ 　  男オトコ　女オンナ   Ａ　　Ｏ 　   Ａ　　Ｏ
　名メイ 　 才サイ Ｂ　　ＡＢ 才サイ   Ｂ　 ＡＢ
℡ 　 　 携帯ケイタイ電話デンワ 　 　 　 　 　 〒 　　
ﾌｧｯｸｽ 　 Eﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 　 　 @ 　 　 　 　
フリガナ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
住ジュウ所ショ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
学校ガッコウ名メイ又マタは勤務先キンムサキ 　 入会ニュウカイ年月日ネンガッピ
　 　 ※ 　
　 　 　 　 ℡ 　 　         年ネン       月ガツ   　 日ヒ
月ツキ会費カイヒはＵＦＪ銀行ギンコウ･郵便局ユウビンキョク引ヒき落オとしの為タメ下記カキ事項ジコウをご記入キニュウ下クダさい 　 預金ヨキン口座コウザ 口座コウザ名義メイギ人ニン名ナをカナで記入キニュウ
支店名シテンメイ（郵便局ユウビンキョクは記入キニュウ不要フヨウ） ＵＦＪ銀行ギンコウ支店名シテンメイ（郵便局ユウビンキョクは通帳ツウチョウ記号キゴウ）  1 　2 　 　 　 　 　
　 　 普フ　当トウ 口座コウザ番号バンゴウ（郵便局ユウビンキョクは通帳ツウチョウ番号バンゴウ）
　 　 　 　 　 通ツウ　座ザ 　 　 　 　 　
家イエ　　族ヤカラ　　氏シ　　名メイ 続柄ゾクガラ 生年セイネン月日ガッピ 学校ガッコウ名メイ又マタは勤務先キンムサキ
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
誓チカイ 約ヤク 書ショ 保護者ホゴシャ承諾書ショウダクショ
　 　 　
全日本ゼンニホン空カラ手テ道ミチ光春館コウシュンカン　殿ドノ 全日本空手道光春館　殿
　 　 　
　私ワタシは貴キ空カラ手テ道ミチクラブ光春館コウシュンカンの入会ニュウカイ規約キヤクに従シタガう  上記ジョウキの者モノは、通常ツウジョウの健康ケンコウ状態ジョウタイであるので規約キヤクを
　ことを誓チカいます。 　  承諾ショウダクの上ウエ、入会ニュウカイすることを同意ドウイいたします。
　 　 　
平成ヘイセイ  　  年ネン　　　　月ガツ　　　　日ヒ 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 氏シ 　 　 本人ホンニンとの
氏シ 　 名ナ 　 印イン 　 　 続柄 　
名ナ 　 　 印イン 緊急キンキュウ連絡先レンラクサキ 　 　 　 　 　
※入会ニュウカイ年月日ネンガッピは記入キニュウ不要フヨウ、保護者ホゴシャ承諾書ショウダクショは１８歳サイ以上イジョウ記入キニュウ不要フヨウ。